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こちら金沢市のメガネ店OptPal(オプトパル)です

視力表の話

当店では、5メートル視力表を使っております。
理由は過去にも書いておりますが、調節の介入を極力防ぐためです。

現在使用している2台の視力表は、内部光源式で偏光視標を備えたものですが、
今現在、この種類の視力表は発売されておりません。
それどころか、製造中止から長い間経過してしまっており、メーカーによる修理も不可能です。

201104_2.jpg

上段の視力表がメインで使っているN社のものですが、これももう壊れたら修理できません。
というか、この機械も、すでにサンコイチになって生き残っているんですが・・・

某メーカーに騙されて、どうしようもない理由で近接ボックス型視力表を買いましたが、
使い物にならないのがわかり、急遽、5メートルの内部光源式の視力表を求めようとしたら、
すでにその時点で販売は終了しておりまして、新品の入手は不可能でした。

3メートル用の視標の付いた機械をたまたま入手しておりましたので、
視標のフィルムだけを5メートル用に交換して使おうとメーカーに注文したところ、
すでに生産が終わり用意出来ないと言われてしまい困っていたら、
気の利く営業マンが廃棄予定の機械から5m用の視標を取り外して持ってきてくれました。
かなりススで汚れていたので、アルコールで何度も拭いて汚れを落とし、
自分で視標を入れ替えました。
(この時点でニコイチ)
そうして10年ばかり動いていたのですが、
こちらに移転してしばらくすると、動作がおかしくなってきました。
フィルムの回転が少しずつズレてきて、提示したい視標がスクリーンから切れてしまうというものです。

たまたま御用伺いに来た営業マン(前述の営業マンとは別人)に話をすると、
何と営業用ワゴン車の荷台に、どこかの眼科から処分を依頼されたという、
筐体が真っ二つに割れた同じ機種の視力表が積まれており、
「動くかどうかわかりませんが」と取り出してくれました。
その機械部分に当店の筐体を被せてみると無事に動き、奇跡的に復活しました。
(こうしてサンコイチとなりました)
こんな奇跡はそう起こることでもないし、そもそもまともに動く中古品の絶対数も減っていくでしょうし、
いざ壊れた時のために、次期機種の選定にメーカーのホームページを見ていたら、
なんともぶったまげた視力表がありました。

201104_1.jpg
(画像は少々細工しております)

これまでに、フォロプターや近接ボックス式(省スペース)検眼器について、
調節や輻輳の介入が起こりやすいといった欠点を何度か記したことがありますが、
なんとその二つが禁断の合体をするという驚きの事態です。

まあ、プリズム分離での眼位測定、内よせ外よせ検査などを行って眼のデータ収集に使い、
眼鏡処方のための屈折検査は、別の5m視標でやるというならば良いのですが、
そんな面倒なことするくらいなら、最初から5mでやれ、って話ですけどね。
まあ、当店では絶対に導入はしません
認定眼鏡士など、それなりの知識・経験のあるかたが経営するメガネ店でも導入しないでしょう。(多分。)
手順をプログラムできるので、もしかしたら、大手チェーン店で、社員教育目的には使えるかもしれません。
検査の手順とか道理を教えるには使えると思います。(エンドユーザーには使って欲しくない)


それはそうと、次の機種は、今のところ決めました。
というか、現状ではもう一択です。
さらに新しいものが出ればまた考えますが、現状、偏光視標を備えた液晶式の視力表が最有力です。
検査距離も最大で6mまで伸ばせるようですので、導入の際は、店舗改装して6mを確保する予定です。

5mだと無限遠に比べて0.2Dの誤差がでます。
6mだと0.1666666D(同)で、5mとは0.0333333とわずかな差となります。
3mの場合は0.3333333Dと大きな誤差が出ますので、やはり検査距離は5m以上が欲しいということです。


金沢市西念4丁目19-26 プレイヤード102 OptPal(オプトパル)

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クロスシリンダー・続き

ご注文いただいていたメガネをお引き取りに来られたお客様より、
「おやつにどうぞ♪」とお菓子を頂きました。

ありがとうございます。

当店お隣の bien Bake さん
の「カヌレ」かと思います。(お菓子に詳しくないので間違っていたらごめんなさい)

201021_6.jpg

お菓子の画像も撮ったことが無いので、センスなくてスイマセン。



さて、このお客様ですが、オートレフのデータは以下の通りでした。

201021_7.jpg

ご使用中のメガネは、量販店のロゴの入ったもので

R=Sph-3.50D
L=Sph-3.75D

という度数でした。


オートレフのデータに乱視が検出されなくても、クロスシリンダーをやると乱視が検出されることはよくあることで、
実際に両眼開放屈折検査による完全矯正値は

R=Sph-3.00D Cyl-0.50D Ax130
L=Sph-4.00D Cyl-0.25D Ax45

で、2△の外斜位がありました。


昔から、オートレフは近視側に強く出やすい、乱視が強く出やすい、と言われていました。
そのせいか、最近のオートレフは、近視側に弱く、乱視を弱くというアルゴリズムが組まれているような印象を受けます。
当店の使ってきたオートレフも、少なくとも過去2台はそうです。


さて、オートレフで乱視が無いと判定されても、疑り深い眼鏡技術者ならそれを鵜呑みにすることはないはずです。(たぶん)
そうであってほしい。

球面レンズで焦点、あるいは最小錯乱円かもしれません、を網膜上に置いた状態で、
クロスシリンダーの軸を「90-180」にセットして反転させて見え方を比較していただきます。
違いがなければ、クロスシリンダーの軸を45度ズラして再び反転。
これでも違いがなければ、やっと乱視が無いと判断できます。
ほんの数秒の手間で確認できますので、必ずやるべきです。

しかし、
例えば、「90-180」の反転で「90」が見えやすいと答えが返ってくれば
「45-135」で再び比較していただき、
「45」が見えやすいならば乱視軸は45~90度、「135」が見えやすいならば乱視軸は90~135度の間にあるはずなので、
いつものクロスシリンダーの手順で追い込んでいくだけです。


このお客様の場合、
右目の乱視レンズを外して、放射線視標を提示すると、
「4時と10時とその隣が濃い」と返事がありまして、
乱視レンズを入れると「あっ、揃った」という教科書どおりの反応がありました。
当たり前のことですが、完全矯正値の状態から乱視を抜くと、後焦線は網膜上に位置しますので、
放射線の濃淡は最大になります。



オートレフは鵜呑みにせず、乱視の自覚的検査はちゃんとやりましょう、というお話でした。
じゃないと、このお客様の右目のように、
過矯正(強過ぎる)なメガネを強要されてしまいます。


金沢市西念4丁目19-26 プレイヤード102 OptPal(オプトパル)

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クロスシリンダー

これは、深視力用のメガネの相談に来られたお客様のオートレフデータです。

201017_1.jpg

ご覧のように、右は安定していますが、左は1回目と2回目に大きな誤差があります。
こういう時は、さらに何度か測定すれば、いくらか信頼度の高い数値も出てくることもありますが、
いつもの癖で片眼2回ずつ測定しました。
どうせ、自覚検査で細かく測定するので、目安さえわかればそれでよいのです。

201017_2.jpg

そして、これが最終的に発注した度数になります。

R=Sph-2.50D Cyl-1.00D Ax1 0.75△B.in
L=Sph-1.00D Cyl-2.50D Ax179 0.75△B.in
S、Cともに完全矯正値。

左眼の、オートレフの数値と自覚的屈折検査の最終値に、かなり解離がありますが、
3回やって3回とも同じ結果になったので、自覚的屈折検査は正しいです。
再現性は正確さの裏付けとなります。
念のため、オートレフデータとの掛け比べをして、確認はしています。
中間透光体の「何か」で光が錯乱して、オートレフデータの不正確に繋がったのでしょう。


さて、クロスシリンダーですが、
クロスシリンダーをスタートさせる度数には条件があります。
充分に収れんした最小錯乱円を、網膜上に置いてスタートさせます。
レンズの度数単位が0.25D刻みなので、ぴったり網膜上に置くことができない場合、
例えばSph-0.75Dでは網膜の前、Sph-1.00Dでは網膜の後ろならば、後者を選びます。

最初にセットする乱視軸は、予想される乱視軸でもよいですが、
敢えて数度ズラして置いたほうが被検者の反応がわかりやすかったりします。

上記のお客様の左眼の場合では
Sph-1.25D Cyl-2.00D Ax175 をセットして、クロスシリンダーの開始、
反転させて「進め」の返答でAx180にリセット、
反転させて「戻れ」の返答でAx177.5(くらい)にリセット、
反転させて「進め」の返答でAx178.75を四捨五入してAx179となりました。
乱視がある程度強い場合、このように1度近くまで追い込めることが多いです。

さらに、乱視軸とクロスシリンダーの軸を合わせて
反転させて「上げろ」の返答でCyl-2.25Dにリセット、
反転させて「上げろ」の返答でSph-1.00D Cyl-2.50Dにリセット
反転させて「上げろ」の返答でCyl-2.75Dにリセット、
反転させて「下げろ」の返答でCyl-2.50Dで度数が決定しました。

乱視度数がスタートよりも0.50D上がったので、乱視軸の再確認もしています。

文字にすると、複雑な手数のように見えますが、やり慣れたルーティーンなのでたいした時間は掛かりません。
測ったことも無いので正確な時間はわかりませんが、1分も掛からないんじゃないかと。
岡本式クロスシリンダー有る無し法を使うと、さらに手間が省けます。



この仕事を始めてから、37~8年になります。
乱視の検査は、放射線視標も参考程度には使いますが、最終的にはクロスシリンダーで通してきました。
オートレフラクトメーターの性能も昔に比べると遥かに進化していますが、
クロスシリンダーで得られる精度での屈折データは得られません。



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乱視の測り方

前々回の記事で、乱視とクロスシリンダーについて書きました。
ちょいと補足を。


乱視というのは珍しいものではなく、
むしろ、両眼ともに全く乱視が無いかたのほうが珍しいです。

乱視については →こちら


で、乱視の検査についてですが、
乱視は、乱視軸(乱視の方向)と、乱視度(乱視の強さ)の2種類を検査する必要があります。
そして、この検査方法には、おおよそ3種類の方法があると思います。

3種類と書くと、一般的な認定眼鏡士のかたなら????となると思います。
おそらく、放射線(乱視表)とクロスシリンダー以外に何があるんだ?という反応ですね。
それはある意味正しいです。


まずは放射線視標(乱視表)について。

201014_1.jpg

360度のものや半分の180度のもの、15度刻みや10度刻みのもの、棒線のものや点線のものなど複数ありますが、
視力検査表には必ずあるのがこの放射線視標です。

で、どうやって検査するかというと、
後焦線を網膜上に置くと、乱視がある場合はこういう風に放射線に濃淡が出来ます。

201014_2.jpg
(当店の視標は10度刻みで、点線ではなく棒線でした)

この見え方ですと、乱視軸は45~48度くらいでしょうか。
                 
「時計で言うところの1時と2時の間と、その反対が濃く見えるので45度付近。」
「2時-8時の線が、1時-7時よりも若干濃い気がするので50度寄り。」

ですが、これを聞き出すのがなかなか難しいです。
で、被検者に見え方を順次問いながら、全体が同じ濃さに見えるように、乱視軸と乱視度を微調整していきます。



そしてクロスシリンダー。

201014_3.jpg

±0.25D、±0.50D、±0.75Dなどの混合乱視のレンズがその正体です。
これは最小錯乱円を常に網膜上に置いて検査をする必要があります。(マストです)
乱視軸を調べるときは、赤と緑の中間にある白い点を乱視軸に合わせ、
乱視度を調べるときは、赤と緑を乱視軸に合わせます。
反転することで網膜上の最小錯乱円の大きさが変わりますので、
反転の前後の見え方を比較し、乱視軸、乱視度数を追い込んでいきます。
乱視軸の場合、「10度進んで5度戻る」「5度進んで2.5度戻る」「2.5度進んで1.25度戻る」というふうに細かく追い込むことも可能です。
乱視度の場合は単純に上げるか下げるかの2択になりますが、乱視度を0.50D変えた場合は乱視軸も再測定したほうがよいです。



そしてもうひとつは、機械任せです。

(恐ろしいことに)案外これが一番多かったりして。
オートレフやオートケラトメーターなど他覚的屈折検査のデータを妄信して自覚的検査はしないパターンです。
信じられない現実ですが、眼科の「屈折」の領域において著名な眼科医ですら、
オートレフラクトメーターの乱視軸・乱視度数を妄信して自覚的検査をしていないそうです。


クロスシリンダーで乱視を測定すると、オートレフラクトメーターの数値のいい加減さは自ずと理解できると思うのですが、
クロスシリンダーの使い方を知らないと、それすら検証できないのかもしれません。。

乱視軸がズレると、
あるいは、乱視度が少なかったり多かったりすると、
残余乱視」というものが発生します。
この残余乱視、特に乱視軸のズレによるものは思いのほか大きいです。
残余乱視の量から換算すると、乱視軸が
5°ずれると  18%
10°ずれると 34%
15°ずれると 53%
20°ずれると 68%
25°ずれると 84%
30°ずれると 100%
も乱視矯正効果が落ちてしまうのです。


乱視軸は、可能な限り正確に合わせたいです。
当店では、両眼開放下にてクロスシリンダーテストを行っています。(両眼開放屈折検査)


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調節の介入

「視力検査」を行う目的は、視力がどのくらい出るかを調べるものです。
メガネの度数を決定する時に行う検査は、「視力検査」ではなく「屈折検査」と呼ばれるもので、
眼の屈折状態を調べるものになります。


この眼の屈折度数を調べる際に、もっとも注意しないといけないのが余計な調節の介入です。
調節とは、「accommodation」と言いまして、ピント合わせの機能のことです。
私たちの眼は、水晶体を膨らませて調節力を増し、近いところにピントを合わせることができます。
屈折検査とは、無調節状態の眼に於いて、眼の屈折力を求めるものであり、
調節の介入は、近視の場合は過矯正に、正視の場合は近視が検出され、遠視の場合は低矯正や遠視の見逃しに繋がりますので
避けるべきものです。


調節は、近くを見るときにだけ起こるものではありません。
近見反応と言いまして、「調節」「輻輳」「縮瞳」は互いに連動して起こります。
すなわち、「輻輳」すると「調節」も誘発され、「縮瞳」しても「調節」を誘発する刺激になります。
また「精神的な緊張」も調節を誘発する可能性もあります。


屈折検査を行う際には、この調節の介入を防ぐことが重要になってきます。
一般的に、調節を誘発するものとして、「片眼遮閉」「器械近視」などが知られていますが、
「輻輳」による調節刺激も起こります。
斜位近視に代表される「融像性輻輳」や、近くを見ているという感覚による「近接性輻輳」がこれに当たります。


片眼遮閉
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(検眼枠と遮蔽板)
一般的な視力検査は片眼を遮蔽して行います。
屈折検査に於いても片眼遮閉で行われることが多いです。
正確な屈折検査のためには両眼開放下でおこなうべきですが、両眼視の評価をせずに両眼開放屈折検査は成り立ちません。
「融像性輻輳」が調節の介入を招く可能性があるからです。
片眼遮閉で各眼の視力と屈折状態を大まかに調べ、両眼視機能の評価をしてから、両眼開放屈折検査を行うことで
より正確な屈折検査が可能です。


器械近視
「覗き込む」という行為が調節を誘発することは良く知られており、これを器械近視と呼びます。
運転免許センターなどに置かれている接眼式視力表を覗き込んだ時、
フォロプターやターレット式検眼器、レフラクターヘッドなどと呼ばれる検眼器を覗き込んだ時にも起こることがあります。
200911_2.jpg
(当店設置の電動レフラクターヘッド)
調節の介入があるので、フォロプターはダメだ、という声もあります。
ただ、フォン・グレーフェ、調節ラグ、融像幅の測定など、
これでないと調べられない項目もありまして、当店にも、フォロプターは設置しております。
機械内部に何層かにレンズが収納されており、
ダイヤル一つで回転させたり反転させたりして度数を変えられる便利な機械ではありますが、
覗き込むことによる器械近視、眼前でレンズが回転する際に否応なしに調節刺激が喚起されるので
メガネ処方の際に使うというよりは、眼の機能評価に使うものだと考えます。


融像性輻輳
右眼と左眼、それぞれの網膜に映る像を、脳で一つにまとめて見てことを融像と言いますが、
網膜像のズレによって刺激される寄せ運動は運動性融像と呼ばれます。
外斜位により左右の網膜像にズレを感知すると、内寄せが行われて調節が働くことがあり、斜位近視と呼ばれます。
内寄せ(輻輳)と調節の両者には、多少の自由度がありますが連動しています。
この指標として、単位調節量(A)に対する単位調節性内寄せ(AC)の率であるAC/A ratioというものがあります。
Accommodative convergence per Accommodation ratio
アコモデイティブ コンバージェンス パー アコモデイション レシオ
という何やら呪文のような言葉ですが、これけっこう重要です。
正常値は4±2△とされていますが、4△の外斜位があると斜位近視が1D起こるわけではありません。
実際は、それよりはずっと小さい割合で起こることがほとんどです。
眼位を検査して必要ならばプリズム矯正をする、という当たり前のことが
なぜかこの国ではほとんど行われていません。
眼位の検査もせずに屈折検査を行うなど、乱暴だとしか思えないのですけれど。。。。


近接性輻輳
近接性内寄せはproximal convergence(PC)と呼びます。
近いところを見る場合は、調節が働きますが、
近いところを見ているという感覚があると眼は内寄せしようという刺激になります。
内寄せが行われると調節が働くのは上記の通りです。
BOX型の近接型視力表(省スペース検眼器、スペースセービングチャートなどとも)と言われる検査機を使うと、
スクリーンの中はレンズの力で5mに相当するとしても、
スクリーンのフチや、壁などが視界に入るために、近いところを見ている感覚が働き
調節の介入が見られる場合があります。
騙されて買った私が言うので間違いありません。
200911_4.jpg
(T社製近接BOX型視力表)
200911_5.jpg
(見え方はこんな感じ。視界に視力表の枠、背面、レンズ面の反射が見えます)
当店にも近接型の視力表があり、一応電源も入ってます。
というのは、これを繋いでおかないと、フォロプターが動作しないのです。
フォロプターと検眼テーブルを買う時に、その時に連動して使える視力表が、
この省スペース式の視力表と、投影式のものしかありませんでした。
投影式では光量が弱く、暗室でしか使えない結果、省スペース検眼器にしましたが、
全く使い物になりませんで、すぐに5mの視力表を導入しました。
連動はしませんので、リモコンで別々に動かします。
200911_3.jpg
(当店の5m視力表です。
上段がメインで使っているN社のものですが、生産終了からすでに10年以上経過しており、
壊れても修理が出来ません。
幸い、同社から液晶画面の5m視力表は出ているので壊れた場合には代替は可能ですが、
この機種のにほうが優れた機能を持っている部分があるので使い続けています。)



以上、2回に分けてグダグダと書いてきましたが、
屈折検査は、調べる項目数が重要なのではなく、
調節の介入を防ぐことに配慮して

・5m以上の検査スペースで(2.5mミラー反転式でも良い)
・両眼視機能の評価をして必要なら眼位の矯正をした上で
・検眼枠を使い両眼開放屈折検査をする


ということが大切だと思います。
少なくとも私はそう信じて実践しています。


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